Bài viết tổng hợp những lưu ý khi sử dụng thuốc huyết áp và ứng dụng khi điều trị ở phụ nữ có thai

Bài viết nhằm mục đích note lại bài học và cập nhật kiến thức được dịch từ web nước ngoài, nếu không đủ uy tín mong bạn thông cảm và xem các bài viết ở các trang uy tín chính thống hơn.

1. Huyết áp của bệnh nhân phụ thuộc vào 4 yếu tốt chính:

  • Hệ adrenegic
  • Hệ RAAS
  • Nội tiết bao gồm: tuyến giáp, vỏ thượng thận, vasopressin và insulin
  • Các yếu tố nội mô mạch máu, bao gồm: NO, bradykinin, prostacyclin, endothelin
  • Việc hiểu biết về cơ chế của các yếu tố này giúp ích rất nhiều cho điều trị cao huyết áp.

(Cơ chế tra google, buồn ngủ lắm rồi không gõ hết được đâu)

2. Tim và tăng huyết áp

Sự gia tăng cung lượng tim (CO) dẫn đến sự giảm bù trong tổng trở ngoại vi, và ngược lại, sự gia tăng tổng trở ngoại vi làm giảm cung lượng tim.

Do đó, nhiều ý kiến cho rằng, tăng CO và áp lực dộng mạch chính là nguyên nhân gây tăng huyết áp, và nó được điều hòa bằng tăng tổng trở ngoại vi (TPR).

3. Thận và tăng huyết áp

các biến chứng của cao huyết áp hay gặp

các biến chứng của cao huyết áp hay gặp

Thận tham gia điều chỉnh huyết áp thông qua hệ RAAS.

Cơ chế: giảm huyết áp và lưu lượng máu tới thận hoặc giảm nồng độ natri, giảm thể tích và kích hoạt hệ thống thần kinh giao cảm có thể kích hoạt sự tăng tiết enzym renin từ các tế bào cạnh cầu thận trong thận. Qua đó kích hoạt chuỗi RAAS, sản phẩm angiotensin II có tác dụng co mạch bằng cách tác dụng trực tiếp lên cơ trơn thành động mạch và cũng kích thích sản xuất aldosteron từ tuyến thượng thận.

Aldosteron đóng vai trò là chất giữ natri, nước và thải kali.

Tăng huyết áp dẫn tới ức chế giải phóng renin thông qua cơ chế feedback ngược.

Bàn về renin:

Có một bộ phận bệnh nhân tăng huyết áp khoảng 20% có nồng độ renin huyết tương thấp hơn bình thường.(PRA)

Vấn đề đáng nói ở đây là làm sao để xác định nồng độ renin ở bệnh nhân để lướt qua bước tiếp theo đây?

Ở bệnh nhân có PRA bình thường hoặc cao đáp ứng tốt với ACE và ARBs (UCMC và UCTT).

Ở bệnh nhân có PRA thấp có thể đáp ứng tốt với liệu pháp lợi tiểu.

Nói là nói vậy, chả ai rảnh mà đo PRA thường xuyên nên thôi, cân nhắc lựa chọn thuốc cẩn thận là ổn.

3. Hệ Adrenergic và tăng huyết áp

Các tác dụng co thắt và giãn cơ trơn mạch máu khi kích thích các thụ thể alpha và beta của hệ adrenergic. Thụ thể alpha trong thần kinh trung ương bị kích thích dẫn đến giảm phản xạ giao cảm, từ đó làm giảm huyết áp.

Các thụ thể alpha1 sau synap ở ngoại vi khi kích thích gây co mạch. Các thị cảm thể alpha được điều chỉnh bởi một hệ thống feedback. Theo đó, khi noradrenalin được giải phóng vào khe synap thần kinh và kích thích thụ thể alpha2 trước synap. Việc giải phóng thêm nor bị ức chế. Đây chính là sự cân bằng giữa giãn mạch và co mạch.

Thuốc điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ

Theo NHBPEP methyldopa, labetol, thuốc chẹn beta (trừ atenolol), nifedipine giải phóng chậm và thuốc lợi tiểu trong tăng huyết áp trước đó được coi là phương pháp điều trị thích hợp . Nếu huyết áp của phụ nữ được kiểm soát tốt ở một tác nhân trước khi mang thai, cô ấy có thể tiếp tục điều đó trong khi mang thai, ngoại trừ các thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II.

Nếu khởi động lại điều trị bằng thuốc ở phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính, methyldopa được khuyến cáo là liệu pháp đầu tiên.

Để điều trị khẩn cấp trong tiền sản giật, IV hydralazine, labetol và nifedipine uống có thể được sử dụng . Bản tin thực hành ACOG cũng khuyến nghị rằng methyldopa và labetol là những thuốc đầu tiên thích hợp và thuốc chẹn beta và thuốc ức chế men chuyển angiotensin không được khuyến cáo.

Trong thực tế hiện nay, các thuốc hạ huyết áp khác với methyldopa và hydralazine đang được sử dụng thường xuyên hơn trong thai kỳ và đặc biệt ở những bệnh nhân kiểm soát huyết áp tốt với các thuốc này hoặc khi có tác dụng phụ không thể chịu đựng được.

Tác dụng trung tâm của chất chủ vận α 2 -adrenergic

Methyldopa là một chất chủ vận thụ thể α 2 -adrenergic hoạt động tập trung . Nó ức chế sự co mạch thông qua một cơ chế trung tâm bằng cách giảm giải phóng catecholamine. Nó làm giảm dòng chảy giao cảm trung tâm, giảm sức cản mạch máu toàn thân mà không làm giảm cung lượng tim . Các tác dụng phụ của methyldopa bao gồm mệt mỏi, trầm cảm, ngủ kém và giảm tiết nước bọt. Tác dụng phụ độc lập của liều bao gồm men gan tăng lên ở 5% phụ nữ và một số bệnh nhân có thể phát triển kháng nguyên kháng nguyên dương tính hoặc antiglobulin (Coombs ‘) mặc dù hiếm gặp bệnh tan máu bẩm sinh lâm sàng. Có ý kiến ​​cho rằng nên tránh dùng methyldopa ở những phụ nữ có tiền sử trầm cảm trước đó, vì nguy cơ trầm cảm sau sinh tăng lên.

hình ảnh minh họa cho tăng huyết áp

hình ảnh minh họa cho tăng huyết áp

Methyldopa có một lịch sử sử dụng lâu dài trong thai kỳ và không xuất hiện gây quái thai. Methyldopa có một hồ sơ về sự an toàn trong thai kỳ, được thiết lập bởi các nghiên cứu tiếp theo vào những năm 1980 ở trẻ em tiếp xúc với thuốc trong tử cung .Nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng trong các rối loạn thai kỳ tăng huyết áp, điều trị bằng methyldopa không ảnh hưởng đến chỉ số Doppler động mạch tử cung của mẹ và chỉ số kháng thuốc, cho thấy rằng nó không làm giảm lưu thông tử cung và do đó sự phát triển của thai nhi . Liều dùng methyldopa được khuyến cáo trong thai kỳ tương tự như liều dùng cho bệnh nhân không mang thai 

Clonidine là một chất chủ vận adrenergic hoạt động tập trung. Nó hoạt động như một tác nhân hạ huyết áp bằng cách kích thích các thụ thể adrenergic α- 2 trong não do đó làm giảm sản lượng adrenergic trung tâm. Nó hoạt động trên cả hai α- ngoại vi và trung ương 2 adrenergic để giảm cung lượng tim, kháng lực mạch máu, huyết áp và nhịp tim Clonidine tương tự như methyldopa liên quan đến an toàn và hiệu quả . Nó thường được sử dụng như một tác nhân thứ ba để kiểm soát đa chiều đối với tăng huyết áp chịu nhiệt 

Theo Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) methyldopa là thuốc loại B và clonidine là thuốc loại C. Theo Tổ chức Y tế Thế giới và / hoặc xếp hạng cho con bú Thomson methyldopa thường tương thích với sữa mẹ và clonidine có thể có tác dụng sữa mẹ.

Thuốc đối kháng adrenergic-thụ thể ngoại vi

Labetol một tác nhân ngăn chặn không chọn lọc với khả năng ngăn chặn α- 1 -receptor mạch máu được sử dụng rộng rãi trong thai kỳ  Hạn chế tăng trưởng của thai nhi và trọng lượng nhau thai thấp ở bệnh nhân (tăng huyết áp cần thiết) có liên quan đến việc sử dụng atenolol trong tam cá nguyệt thứ hai , nhưng không phải với các thuốc chặn khác, chẳng hạn như labetol (thuốc chẹn α và) , được sử dụng thường xuyên để điều trị tăng huyết áp cấp tính nặng trong thai kỳ, và đã cho thấy hiệu quả tương đương và khả năng dung nạp tốt hơn so với hydralazine  Tác dụng phụ bao gồm mệt mỏi, thờ ơ, không dung nạp tập thể dục, rối loạn giấc ngủ và co thắt phế quản đã được báo cáoThuốc chẹn không liên quan đến quái thai 

Khi xem xét điều trị bằng thuốc hạ huyết áp đối với tăng huyết áp từ nhẹ đến trung bình khi mang thai, thuốc chẹn appear dường như hiệu quả hơn methyldopa trong việc hạn chế các đợt tăng huyết áp nặng ở phụ nữ bị rối loạn tăng huyết áp thai kỳ. Tuy nhiên, đồng thời, tổng quan này cho thấy không có bằng chứng về sự khác biệt về nguy cơ tiền sản giật, tử vong sơ sinh, sinh non hoặc trẻ nhỏ trong độ tuổi mang thai (SGA).

Prazosin là một α 1 -blocker có chọn lọc khối hậu synap α 1 -adrenoceptors, sản xuất giảm tổng kháng ngoại biên (và tăng phản xạ trong giai điệu cảm)  Nó được coi là một đại lý cấp hai của SOMANZ nhưng không được SOGC khuyến nghị Prazosin có vai trò hữu ích trong bệnh thận mãn tính làm biến chứng thai kỳ. Nó liên quan đến hạ huyết áp tư thế và đánh trống ngực.

Hạn chế tăng trưởng của thai nhi và trọng lượng nhau thai thấp ở bệnh nhân (tăng huyết áp cần thiết) có liên quan đến việc sử dụng atenolol trong tam cá nguyệt thứ hai , nhưng không phải với các thuốc ức chế khác, như labetol (thuốc chẹn alpha và beta), được sử dụng thường xuyên để điều trị tăng huyết áp cấp tính nặng trong thai kỳ, và đã cho thấy hiệu quả tương đương và khả năng dung nạp tốt hơn so với hydralazine 

Theo FDA labetol là thuốc loại C. Nó có thể liên quan đến nguy cơ nhịp tim chậm của thai nhi và hạ đường huyết sơ sinh. Theo Tổ chức Y tế Thế giới và / hoặc xếp hạng cho con bú Thomson methyldopa thường tương thích với sữa mẹ. Atenolol là thuốc thuộc nhóm D của FDA. Nó không được khuyến cáo do nguy cơ IUGR và không được khuyến khích nếu cho con bú.

Thuốc chặn canxi

một số lưu ý khi điều trị tăng huyết áp

một số lưu ý khi điều trị tăng huyết áp

Nifedipine uống và verapamil thường được xem là thuốc đại lý thứ hai được sử dụng để điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ. Chúng dường như không gây quái thai . Thuốc chẹn kênh canxi (CCBs) ức chế dòng ion canxi vào cơ trơn mạch máu, dẫn đến giãn mạch máu; nifedipine hoạt động chủ yếu trên các mạch máu và verapamil hoạt động chủ yếu trên tim Tác dụng phụ của việc sử dụng CCB ở mẹ bao gồm nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, phù ngoại biên, đau đầu và đỏ bừng mặt

Theo FDA nifedipine và verapamil là thuốc loại C. Với tất cả các CCB, có nguy cơ tương tác với magiê, dẫn đến hạ huyết áp sâu sắc. Nifedipine và verapamil thường tương thích với sữa mẹ.

Thuốc giãn mạch trực tiếp

Hydralazine hiện chủ yếu được sử dụng tiêm tĩnh mạch để điều trị tăng huyết áp nặng trong thai kỳ. Hydralazine chọn lọc thư giãn cơ trơn động mạch. Các tác dụng phụ bao gồm đau đầu, buồn nôn, đỏ bừng và đánh trống ngực. Nó không xuất hiện gây quái thai. Đã có báo cáo về giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh, các trường hợp hiếm gặp của bệnh đa dây thần kinh đáp ứng với pyridoxine khi sử dụng mãn tính và lupus do thuốc 

Tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy labetol tiêm tĩnh mạch hoặc nifedipine đường uống là những thuốc đầu tiên được ưu tiên so với hydralazine tiêm tĩnh mạch trong tăng huyết áp nặng trong thai kỳ

Natri nitroprusside hiếm khi được sử dụng trong thai kỳ và được dành riêng cho tăng huyết áp nặng đe dọa tính mạng . Các tác dụng bất lợi bao gồm độc tính của xyanua và thiocyanate và cũng có nguy cơ ngất do bệnh lý thần kinh tim mạch.

Hydralazine là thuốc thuộc nhóm C của FDA. Nó thường tương thích với việc cho con bú.

Thuốc lợi tiểu

Việc sử dụng liệu pháp lợi tiểu trong thai kỳ vẫn còn gây tranh cãi, chủ yếu là do những lo ngại về mặt lý thuyết về việc giảm thể tích huyết tương. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên ở những phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính trong thai kỳ, việc sử dụng thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích huyết tương, nhưng không liên quan đến kết quả thai kỳ bất lợi .

Phụ nữ đang điều trị lợi tiểu duy trì trước khi mang thai có thể được tiếp tục theo chế độ này, trừ khi họ phát triển các dấu hiệu tiền sản giật, chẳng hạn như protein niệu. Vào thời điểm đó, một số bác sĩ sẽ lựa chọn ngừng thuốc lợi tiểu, do lo ngại rằng, với đặc điểm thể tích huyết tương thấp hơn của tiền sản giật, việc sử dụng thuốc lợi tiểu có thể làm nặng thêm tình trạng hạ kali máu, kích thích hệ thống angiotensin của renin và làm tăng huyết áp.

Tuy nhiên, Báo cáo của Nhóm làm việc NHBPEP năm 2000 đã công nhận rằng mối quan tâm chính đối với việc sử dụng thuốc lợi tiểu trong thai kỳ chủ yếu là về mặt lý thuyết, vì thiếu bằng chứng cho các tác dụng xấu của chúng.

Thiazide là thuốc loại B của FDA. Chúng có thể gây co thắt thể tích và bất thường điện giải nhưng hiếm gặp với liều nhỏ. Thuốc lợi tiểu có thể làm giảm sản xuất sữa Spironolactone không được khuyến cáo do tác dụng chống ung thư của thai nhi tiềm năng.

Thuốc hệ thống Renin Angiotensin

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) bị chống chỉ định trong thai kỳ do liên quan đến tác dụng phụ của thai nhi  Thuốc ức chế men chuyển được dán nhãn FDA loại C trong ba tháng đầu của thai kỳ và FDA loại D cho tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba.

Thực hành lâm sàng hiện nay

Như đã thảo luận trong các phần trước, có một số hướng dẫn và khuyến nghị có sẵn cho các học viên điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ. Những tuy nhiên có thể không luôn luôn phản ánh thực hành lâm sàng. Hai đánh giá gần đây cho chúng ta một phản ánh về điều trị bằng thuốc thực tế đang được sử dụng trong tăng huyết áp trong thai kỳ. Bảng 4 tóm tắt điều trị bằng thuốc hiện đang được sử dụng trong thực hành lâm sàng để điều trị huyết áp rất cao trong thai kỳ.

36 views

khoemoingay.net tuyển cộng tác viên viết bài