SỐT Ở TRẺ EM- các nguyên nhân gây sốt, các nguyên tắc xử lý và hậu quả tốt hay xấu của sốt?

Sốt là một triệu chứng thường gặp trên lâm sàng và là lý do chính để trẻ được gia đình mang đi khám bệnh. Hầu hết các bệnh nhiễm trùng đều có sốt tuy vậy không nên lạm dụng kháng sinh để điều trị triệu chứng sốt . Ở tuyến y tế cơ sở chúng ta nên đánh giá, phân loại sốt và xác định chuyển viện kịp thời theo hướng dẫn của chương trình xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (IMCI) và tại tuyến trên chúng ta biết ra những quyết định xét nghiệm bổ sung cần thiết để truy tìm nguyên nhân gây sốt và kịp thời điều trị có hiệu quả.

Sốt ở trẻ nhỏ
Sốt ở trẻ nhỏ

SỐT LÀ GÌ ?

Định nghĩa

Sốt khi thân nhiệt cơ thể vược quá giới hạn bình thường, nhiệt độ ở nách 37,5 độ C

Trẻ có sốt là triệu chứng chính khi : mẹ khai bị sốt từ mấy hôm trước, hoặc đang có nhiệt độ nách 37,5  độ C hoặc sờ thấy nóng .

Phát hiện triệu chứng sốt bằng cách hỏi bà mẹ, sờ vào ngực trẻ ở vùng nách hoặc đo nhiệt độ.

Đo nhiệt độ trẻ

Để xác định mức độ sốt cần đo nhiệt độ chính xác bằng nhiệt kế. Nhiệt kế có nhiều loại, chủ yếu là loại nhiệt kế thủy ngân, lấy nhiệt độ có thể ở nách, miệng và hậu môn, ở trẻ em thường khuyến cáo lấy nhiệt độ nách, vì lấy nhiệt độ miệng và hậu môn gây kích thích trẻ và trẻ thường không hợp tác khi lấy nhiệt độ, nhiệt độ nách thường thấp thua nhiệt độ hậu môn khoảng 0,5 độC. Ngoài ra còn có thể lấy nhiệt độ qua nhiệt kế băng dán ở trán trẻ hoặc nhiệt độ cảm ứng nhiệt qua điện tử ở tai trẻ, cách lấy nhiệt độ này nhanh ít gây khó chịu cho trẻ song cần có dụng cụ đo, mà dụng cụ thì chưa phổ biến hiện nay. 

PHÂN LOẠI SỐT

Theo mức thân nhiệt

  • Sốt nhẹ : dưới 38 độ C
  • Sốt vừa : 38 – 39 độ C 
  • Sốt cao : 39 – 41 độ C 
  • Sốt rất cao : trên 41 độ C

Theo thời gian sốt

  • Sốt cấp tính: thường sốt dưới 7 ngày, gồm các bệnh nhiễm trùng và nhiễm virus tự giới hạn.
  • Sốt kéo dài: sốt thường trên 7 tới 10 ngày, có khi kéo dài trên 2 -3 tuần, gồm các bệnh nhiễm trùng nặng nề hoặc mãn tính như: nhiễm trùng hệ tiết niệu, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh thương hàn, bệnh lao, nhiễm leptopira, rickettsia, chlamydia, CMV. Các ổ nhiễm trùng sâu như áp-xe các cơ quan nội tạng, viêm xoang, viêm xương tủy xương. Nhiễm ký sinh trùng như: sốt rét, amip, nấm, toxoplasmosis.Các bệnh ác tính như: Hodgkin, lymphoma, ung thư máu, các bướu đặc nội tạng. Bệnh collagen như: lupút ban đỏ, bệnh thấp… Vì tính chất phức tạp của sốt kéo dài nên chương trình IMCI khuyến cáo tuyến y tế cơ sở nên chuyển viện tất cả các trường hợp có sốt trên 7 ngày.

Theo kiểu sốt trên lâm sàng

Các bệnh lý khác nhau, thường cho các kiểu cách sốt khác nhau trên lâm sàng, phân tích và nhận định được kiểu sốt theo biểu đồ thân nhiệt giúp ta định hướng được nguyên nhân và làm rõ nguyên nhân gây sốt.

  •  Sốt cao liên tục: nhiệt độ lúc nào cũng trên 39 độ C, dao động sáng chiều không quá 10 độ C, nhiễm virus như virus dengue, thường dưới 7 ngày, trên 7 ngày thường là thương hàn.
  •  Sốt cao dao động: thân nhiệt lúc nào cũng cao, dao động mạnh, sáng chiều chênh lệch từ 1,5 độ C trở lên, các ổ nung mủ sâu, nhiễm trùng nặng.
  •  Sốt từng cơn: thân nhiệt có lúc bình thường, lúc tăng cao, như trong bệnh sốt rét.
  •  Sốt hồi qui: cứ sau mỗi đợt sốt 3 -7 ngày lại có một đợt không sốt, tiếp theo là một đợt sốt trở lại, điển hình là bệnh sốt hồi qui do Borrrelia recurrentis.
  •  Sốt làn sóng: thân nhiệt từ từ lên cao, sau đó ít lâu lại từ từ giảm xuống đến mức bình thường, sau một thời gian dài ngắn tùy trường hợp, sốt lại tái phát, bệnh Brucella.
  •  Sốt dạng cao nguyên: sốt từ từ lên cao, duy trì sốt cao liên tục 7 -10 ngày hoặc dài hơn, rồi sốt từ từ giảm xuống, bệnh thương hàn. 
  •  Sốt cách nhật: ngày sốt một cơn, ngày hôm sau nghỉ sốt, tiếp theo lại sốt cơn khác, sốt một ngày rồi nghỉ một ngày, bệnh sốt rét do P. vivax
  •  Sốt về chiều: thường sốt không cao, sốt về chiều và đêm, trong sơ nhiễm lao trẻ em
  •  Sốt hai pha: pha một sốt cao đột ngột từ 1 đến 4-5 ngày, giảm sốt đột ngột một hai ngày, sốt lạipha hai cao đột ngột kéo dài 1 -2 ngày,trong bệnh cảnh sốt Dengue.
  •  Sốt kéo dài không theo qui luật nào: các bệnh bướu, ác tính.

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SỐT Ở TRẺ EM

Nguyên nhân sốt do nhiễm khuẩn

  •  Sốt nhiễm khuẩn do vi trùng
    • Các vi trùng gây bệnh phần lớn đều gây sốt, có thể là do kháng nguyên hay độc tố hoặc là các sản phẩm của vi khuẩn ly giải, cũng có thể là một số chất gây sốt tiết ra từ các tổ chức bị tổn thương, hoại tử nhất là các tổ chức liên võng nội mô khi bị nhiễm khuẩn. Cần lưu ý là khả năng gây bệnh không luôn luôn tương ứng với khả năng gây sốt của vi khuẩn. Một số bệnh nhiễm trùng không gây sốt hoặc sốt nhẹ như bệnh giang mai, các nhiễm trùng ngoài da, nhiễm trùng khu trú, đôi khi thân nhiệt lại giảm như bệnh dịch tả, bệnh bạch hầu thể ác tính. Các bệnh nhiễm khuẩn gây sốt cao và sốt kéo dài thường là các nhiễm trùng nặng như viêm màng não, viêm xương tủy xương, nhiễm trùng huyết như thương hàn, tụ cầu, các ổ áp-xe phủ tạng, nhiểm khuẩn tiết niệu…
  • Sốt do bệnh ký sinh trùng
    • Nhiễm các ký sinh trùng thường ít khi gây sốt như nhiễm giun đường ruột, amip ruột, nấm. Bệnh ký sinh trùng gây sốt đặc hiệu là bệnh sốt rét với sốt từng cơn, hàng ngày hoặc cách nhật, nếu không được chẩn đoán sớm thường gây thiếu máu, gan lớn, lách lớn trong giai đoạn sau. Bệnh amip khi có biến chứng, thường gặp là biến chứng áp-xe gan, viêm gan lan tỏa gây sốt cao. Các biến chứng của giun chui đường mật, gây viêm túi mật, viêm đường mật, viêm gan đều gây sốt cao thứ phát do vi trùng đường ruột được giun mang lên theo đường dẫn mật. Ngoài ra Toxoplasmosis, Trypanasomiasis, Leishmaniasis, Trichinosis là những ký sinh trùng đều gây sốt nhưng hiếm gặp.
  • Sốt nhiễm khuẩn do virus
    • Bệnh do virus ít khi gây sốt kéo dài, trên lâm sàng thường gặp là các virus đường hô trên như hợp bào hô hấp, adenovirus, rotavirus, enterovirus, Coxackie A, B gây ỉa chảy, các loại virus cúm. Các virus khác gây bệnh đặc hiệu hơn có sốt cao cấp tính như: Sốt xuất huyết Dengue, Sởi, Sởi Đức, Quai bị, Thủy đậu, viêm gan A, B, C…, viêm não nhật bản B, Sốt phát ban ở trẻ nhỏ, Herpes simplex virus (HSV) .
    • Bệnh do virus gây sốt dai dẵng với diễn biến tự hồi phục hoặc chuyển sang nặng nề như: Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus (CMV), Viêm gan mãn do virus viêm gan B, C, D. Cytomegalovirus gây sốt kéo dài đặc biệt trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch, trên bệnh nhân ghép thận, ghép tủy, ghép tim hoặc có thể là biến chứng sau chuyền máu, trên bệnh nhân khỏe mạnh cytomegalovirus có thể gây hội chứng giống bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng.Nhiễm HIV không gây sốt và sốt cao, phần lớn những trường hợp sốt trên những bệnh nhân này là do bị nhiễm trùng thứ phát bởi những tác nhân khác, khi mà tình trạng suy giảm miễm dịch bắt đầu xuất hiện, vì vậy mà mọi trẻ thuộc nhóm nguy cơ cao khi đến khám bệnh vì sốt cần được xét nghiệm tìm kháng thể HIV.

Nguyên nhân sốt không do nhiễm khuẩn

  •  Bệnh huyết thanh, bệnh collagen, bệnh tự miễn
  •  Bệnh ung thư: ung thư máu, bệnh Hodgkin, Lymphoma …
  •  Bệnh huyết tán: những bất thường của hồng cầu gây tan máu .
  •  Bệnh Basedow do rối loạn nội tiết .
  •  Bệnh rối loạn chuyến hóa: bệnh goutte, bệnh porphyria, bệnh hypertriglyceridemia .
  •  Bệnh do rối loạn thần kinh: khi các thụ thể thần kinh bị kích thích như sỏi mật kích thích vào thành túi mật và ống mật gây sốt ngay cả khi không có nhiễm trùng thứ phát, một vùng của hệ thần kinh trung ương bị tổn thương như vùng đồi thị, chấn thương sọ não …
  •  Những tổ chức bị tổn thương hoại tử hay chảy máu: như gãy xương kín, nhồi máu cơ tim, xuất huyết não màng não.
  •  Protein lạ: vaccin, sữa, kháng huyết thanh…..
  •  Dược liệu: kháng sinh, adrenalin, cafein …..

HẬU QUẢ SỐT CAO ĐỐI VỚI TRẺ EM

Hậu quả tốt

  •  Sốt có tác dụng trên các mầm bệnh hoặc trực tiếp do tăng nhiệt độ kích thích các phản ứng tự vệ của cơ thể, hoặc gián tiếp qua nhiều trung gian.
  •  Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy nhiệt độ có tác dụng ức chế sinh trưởng của vi khuẩn.
  •  Chất gây sốt nội sinh là tiền đề của nhiều sự biến đổi trong nội môi và hàng loạt đáp ứng kích thích có lợi cho cơ thể, gia tăng sản sinh các bạch cầu đa nhân trung tính, phóng thích các lysozyme và lactoferrin.
  •  Tăng bài tiết corticosterods, glucagon, insulin với những tác dụng chuyển hóa thứ phát.
  •  Sốt tạo điều kiện cho virus tiêu hủy lysosome, gây chết tế bào, kéo theo sự chết của virus.
  •  Sốt tác dụng gián tiếp qua trung gian interferon, ức chế không đặc hiệu sự tổng hợp của nhiều chất và sự sinh trưởng của virus.

Hậu quả xấu

  •  Sốt cao ở trẻ em thường gây co giật nhất là đối với trẻ dưới 3 tuổi, co giật làm cho bà mẹ lo lắng và hoang mang, đây cũng là lý do trẻ được đi khám và là một trong những dấu hiệu nguy hiểm toàn thân mà chương trình IMCI khuyến cáo chuyển viện, thật vậy cũng khó mà nhận biết ngay là co giật lành tính do hậu quả của sốt cao hay là biểu hiện của một bệnh lý não- màng não nặng nề hay co giật do nguyên nhân khác ở một trẻ có sốt.
  •  Sốt cao kéo dài gây mất nước và điện giải qua vả mồ hôi và tăng nhịp thở.
  •  Gây kiềm hô hấp.
  •  Sốt cao kéo dài gây vỡ hồng cầu gây thiếu máu, tăng chuyển hóa gây suy kiệt.

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG SỐT VÀ CÁC HẬU QUẢ CỦA SỐT

Sốt là một phản ứng thích ứng của cơ thể khi bị nhiễm trùng, là dấu hiệu giúp theo dõi sự diễn biến của bệnh để xác định thêm một bước chẩn đoán lâm sàng, đồng thời đánh giá kết quả trị liệu đặc hiệu. Trong bệnh nhiễm trùng, không nên cho thuốc hạ sốt một cách máy móc để đối phó với triệu chứng sốt mà không cố gắng tìm ra bệnh nguyên để xử trí đặc hiệu, trừ trường hợp trẻ sốt quá cao và có các triệu chứng có hại.

Sử dụng thuốc hạ nhiệt cho trẻ em, liều lượng, cách dùng

  • Thuốc hạ nhiệt được khuyến cáo dùng cho trẻ em là Paracétamol, thuốc được điều chế dưới nhiều dạng: dạng dung dịch uống, gói bột pha dung dịch uống, viên sủi pha dung dịch uống, và viên nén uống, ngoài đường uống viên tọa dược dùng theo đường hậu môn, không nên dùng thuốc hạ nhiệt theo đường tiêm bắp và đường tĩnh mạch đối với trẻ em, đường này thường dành riêng xử trí ở phòng cấp cứu.
  • Paracétamol dạng uống được hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn, dạng tọa dược được chỉ định khi trẻ nôn hoặc không uống được, thuốc được hấp thu kéo dài hơn, tác dụng của cả 2 dạng là tương đương. Thuốc phân phối nhanh trong môi trường, liên kết với protein huyết tương, nồng độ tối đa đạt được sau 30 -60 phút đối với dạng uống, sau 2 -3 giờ đối với dạng tọa dược. Thuốc chuyển hóa ở gan, đào thải trong nước tiểu, có 4% được chuyển hóa dưới tác dụng của cytochrome P450 thành chất chuyển hóa, chất này sau đó được liên hợp với glutathion, trường hợp ngộ độc do dùng liều cao là do lượng chất chuyển hóa này tăng lên.
  • Chống chỉ định ở trẻ qúa mấn cảm với Paracétamol, suy chức năng gan. Một vài trường hợp dùng có dị ứng : phát ban ngoài da, hồng ban, nổi mề đay. Triệu chứng quá liều là buồn nôn, ói mữa, chán ăn, xanh xao, đau bụng. Ở trẻ em dùng một liều > 150mg/Kg có thể gây phân hủy tế bào gan đưa đến hoại tử hoàn toàn và không hồi phục, nhiễm toan chuyển hóa, bệnh lý não dẫn đến hôn mê hoặc tử vong.Trẻ em liều lượng Paracétamol là:10 -15 mg/kg/1 lần uống, hoặc 60mg/kg/24 giờ, chia 4 lần uống/ngày, nên lấy lại nhiệt độ trước khi uống liều tiếp theo.Đối với các trẻ có tiền sử sốt cao gây co giật, nên chủ động cho an thần khi có sốt, gardenal uống liều 7 -10 mg/kg, nếu không uống được có thể cho theo đường tiêm bắp hoặc tỉnh mạch đồng thời chủ động cho hạ nhiệt sớm. Nếu trẻ đang lên cơn co giật có sốt bằng mọi giá phải xử trí cắt cơn giật ưu tiên trước khi cho các chỉ định điều trị khác.
Thuốc dành cho trẻ
Thuốc dành cho trẻ

Các biện pháp hạ nhiệt vật lý

Trẻ không nên ủ ấm quá mức, mặc thoáng mát. Có thể dùng quạt, máy điều hòa nhiệt độ, lau mát, đắp khăn ướt ở trán, lau ấm bằng nước ấm thấp hơn nhiệt độ sốt. Không nên đắp nước đá trực tiếp lên trán, lên bụng, không nên thụt nước đá rữa dạ dày, không nên bôi cồn toàn thân. Tránh cho trẻ có cảm giác khó chịu, tránh cho trẻ có cảm giác lạnh và quá lạnh gây nên phản ứng run và co mạch ngoại vi.

Đắp khăn ướt ở trán
Đắp khăn ướt ở trán

Tham vấn cho bà mẹ về chế độ ăn, uống khi trẻ bị sốt

  •  Theo dõi phát hiện dấu hiệu nặng: một trẻ có sốt không có chỉ định điều trị nội trú cần dặn bà mẹ mang trẻ khám lại sau hai ngày và tham vấn cho bà mẹ các triệu chứng cần mang trẻ khám lại ngay.
  •  Cho trẻ ăn uống đủ nước: Tham vấn cho bà mẹ về chế độ ăn, ăn bình thường, ăn nhiều bửa,không nên cho trẻ ăn ít lại, nhất là không nên cho trẻ ăn thiếu chất, ví dụ: các mẹ hay cho con mình ăn cháo muối khi bị bệnh. Chú ý khâu nước uống, uống nước nhiều hơn bình thường, giải thích cho bà mẹ hiểu vì sao phải uống nước nhiều hơn, các loại dịch mà trẻ uống được, kiểm tra và khen ngợi bà mẹ về điều này.
  •  Không nên mặc nhiều quần áo: nhất là các áo quần ấm. Lưu ý có sự khác biệt khi trẻ sốt về mùa quá nóng và quá lạnh.
  •  Không nên chích lễ: thăm khám một trẻ sốt có chích lễ hoặc không có chích lễ cũng nên tham vấn cho bà mẹ không được chích lễ trẻ khi trẻ bị sốt, và đề nghị tham vấn lại cho các bà mẹ hàng xóm về vấn đề này, tập quán này hay gặp ở vùng nông thôn.
Cho trẻ uống nhiều nước
Cho trẻ uống nhiều nước

Tóm lại phải đánh giá sốt cho đúng cả hai mặt lợi và hại. Điều trị bệnh nguyên là phương pháp hạ nhiệt tốt nhất và đúng đắn nhất. Tuy nhiên vẫn phải ngăn ngừa tác hại của sốt bằng cách phối hợp thải nhiệt qua da với thuốc hạ sốt để hạ ngưỡng nhiệt cao ở hạ khâu não song song với điềutrị đặc hiệu.

279 views