Một số lưu ý khi chẩn đoán và điều trị Viêm màng não mủ

Bài viết chỉ nhằm mục đích note lại bài học, nếu không tin tưởng có thể tìm nguồn tin cậy hơn. Cảm ơn độc giả

Bài viết chủ yếu sẽ nói về chẩn đoán và điều trị Viêm màng não mủ. Tuy nhiên sẽ nhắc lại một số lưu ý cơ bản về Viêm màng não mủ. 

1. Phân loại viêm màng não mủ cấp tính do vi khuẩn

 Phân loại bệnh theo lứa tuổi

 điều trị Viêm màng não mủ
Viêm màng não mủ: cấu trúc và cơ chế bệnh

Phân chia lứa tuổi được khái quát như sau:

Phân loại để điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa xác định được vi khuẩn

  • Đối với trẻ sơ sinh (<2 tháng tuổi), bệnh thường do Trực khuẩn đ­ường ruột (E. coli…), Streptococcus nhóm B, Listeria monocytogenes…
  • Đối với trẻ 2 tháng – người lớn 18 tuổi, bệnh thường do nhiều tác nhân gây ra như Não mô cầu, Phế cầu, H. influezae, E. coli, Tụ cầu…
  • Đối với người lớn từ 18 – 50 tuổi, bệnh thường do Phế cầu và Não mô cầu… gây ra
  • Đối với người lớn Trên 50 tuổi, bệnh thường do L. monocytogenes và Phế cầu

Phân loại theo đ­ường xâm nhập:

 Viêm màng não được chia thành 2 loại dựa và phương thức xâm nhập của vi khuẩn, cụ thể như sau:

  • Viêm màng não mủ nguyên phát (xâm nhập trực tiếp)

Trường hợp này vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào màng não thông qua chuấn thương hoặc qua đường xương sàng.

  • Viêm màng não mủ thứ phát : trường hợp này vi khuẩn xâm nhập theo nhiều đường khác nhau, có thể từ ổ nhiễm khuẩn ở gần, ở xa hay do phẫu thuật. Cụ thể như sau:

Vi khuẩn từ ổ viêm gần ở xung quanh các vùng lân cận xâm nhập vào, Tác nhân gây bệnh hay gặp là Tụ cầu, Liên cầu, Phế cầu, H. influezae đến từ các ổ viêm như (ổ viêm tai – xư­ơng chũm, xư­ơng sọ, các xoang, hốc mắt, viêm cơ dọc theo cột sống…) … xâm nhập vào màng não qua đường kế cận, hoặc xâm nhập qua hệ thống đư­ờng bạch huyết.

Vi khuẩn từ một ổ viêm ở xa xâm nhập tới, gây nhiễm khuẩn huyết và vi khuẩn vư­ợt qua hàng rào mạch máu – màng não vào màng não (như nhiễm khuẩn ruột, nhiễm khuẩn tiết niệu,­ ổ đinh râu, viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn tử cung…) Mầm bệnh ở những tr­ường hợp này th­ường là: E. coli, Salmonella, H. influezae, Phế cầu, Tụ cầu, Liên cầu, Trực khuẩn mủ xanh…

Do vết thư­ơng hoặc phẫu thuật vùng sọ não, cột sống… hoặc do thủ thuật chọc ống sống gây nhiễm khuẩn. Mầm bệnh th­ường gặp là: Tụ cầu, Liên cầu, Trực khuẩn mủ xanh…

2. Đặc điểm lâm sàng:

Biểu hiện lâm sàng của viêm màng não mủ được đánh giá thông qua 2 hội chứng chính:

 điều trị Viêm màng não mủ
tác nhân nguy hiểm gây viêm màng não mủ
  • Hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc

    – Bệnh khởi phát cấp tính với triệu chứng: Sốt, đau đầu và nhức mỏi cơ, có thể xuất hiện rét run, gan và lách to…v.v… Lâm sàng thấy môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. Bệnh nhân ăn uống kém và chán ăn.

    – Cận lâm sàng: tùy theo tác nhân gây bệnh, có thể thấy trong công thức máu bạch cầu tăng, neutrophil tăng…

  • Hội chứng màng não 

Bệnh khởi phát nhanh, rầm rộ, với các triệu chứng:

Tam chứng màng não có: Nhức đầu dữ dội, nôn vọt, táo bón (hay tiêu chảy). Trẻ em thư­ờng nôn, bỏ bú, quấy khóc, rối loạn ý thức, rối loạn hô hấp, rối loạn thần kinh, co giật…

Cứng gáy (+), Kernig (+), Brudzinski (+)…  tư thế cò súng, sợ ánh sáng, tiếng động, thóp phồng, có “tiếng rên màng não”…

Tăng áp lực nội sọ.

Xét nghiệm dịch não tuỷ điển hình của VMN mủ là: màu sắc n­ước não tủy đục mủ nhiều dạng khác nhau (lờ đục, đục mủ, mủ đặc…); Protein tăng (1-2 g/lít); Glucozse giảm; tế bào tăng (hàng nghìn tế bào/mm3), đa số là bạch cầu đa nhân, có trường hợp có tế bào thoái hoá và tế bào mủ. Màu sắc dịch não tuỷ có thể có màu trong, có máu, màu vàng chanh… tùy theo tác nhân khác nhau.

  • ổ nhiễm khuẩn tiên phát giúp ích cho chẩn đoán

Các ổ viêm như viêm tai – xương chũm, các xoang lân cận, nhổ đinh râu, phổi, viêm đ­ường tiết niệu, viêm tử cung, viêm âm đạo…

3. Chẩn đoán Viêm màng não mủ

 điều trị Viêm màng não mủ
não mô cầu tác nhân gây viêm màng não mủ

(Nên chẩn đoán lại trước khi điều trị)

Chẩn đoán có thể hiểu ngắn gọn như sau: ở bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng, hội chứng:

  • Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc diễn biến nhanh, cấp tính và nặng
  • Hội chứng màng não, rõ ràng, diễn biến nhanh, đầy đủ và rõ các triệu chứng.
  • Xét nghiệm dịch não tủy là tiêu chuẩn quan trọng trong chẩn đoán và định danh tác nhân gây bệnh.

Xét nghiệm cho kết quả như sau: màu sắc n­ước não tủy đục mủ nhiều dạng khác nhau (lờ đục, đục mủ, mủ đặc…); Protein tăng (1-2 g/lít); Glucozse giảm; tế bào tăng (hàng nghìn tế bào/mm3), đa số là bạch cầu đa nhân, có trường hợp có tế bào thoái hoá và tế bào mủ. Màu sắc dịch não tuỷ có thể có màu trong, có máu, màu vàng chanh… tùy theo tác nhân khác nhau, cụ thể là

+ Khi dịch não tuỷ trong, có thể vẫn là Viêm màng não mủ ở giai đoạn sớm mức độ nhẹ (dịch não tuỷ chư­a đục) hoặc là Viêm màng não mủ “mất đầu”  đã đư­ợc điều trị phủ đầu bằng kháng sinh và đang phục hồi, triệu chứng không rõ ràng.

+ Khi dịch não tuỷ có máu, có thể chẩn đoán viêm màng não mủ có xuất huyết màng não (th­ường do màng não cầu…) tuy nhiên chưa loại trừ xuất huyết dư­ới nhện do căn nguyên khác hoặc biến chứng chọc dò tủy sống (trúng mạch máu)

Khi dịch não tuỷ màu vàng chanh: hay gặp do lao, hay tế bào máu đang thoái hóa (hồng cầu)

4. Điều trị viêm màng não mủ

 điều trị Viêm màng não mủ
phương pháp điều trị viêm màng não mủ

(Phần chính)

Nguyên tắc điều trị:

Điều trị kháng sinh kết hợp với điều trị hỗ trợ

  • Điều trị sớm và càng sớm càng tốt
  • Ngay sau khi có định hướng chẩn đoán
  • Chọn thuốc thích hợp với độ nhạy của vi khuẩn
  • Ưu tiên kháng sinh diệt khuẩn
  • Thấm tốt vào não, nên dùng đường tĩnh mạch, không giảm liều trong quá trình điều trị
  • Khảo sát lại dịch não tủy sau 24-48h điều trị và trước lúc ra viện
  • Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm

Cụ thể như sau:

Về nguyên tắc thì dựa vào kết quả vi sinh, tuy nhiên lâm sàng không cho phép bác sĩ chờ đợi, nên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch tùy theo cơ địa và tuổi của bệnh nhân (đã phân tích ở phần phân loại trên), những trường hợp thế này điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm rất quan trọng.

  • Trẻ em dưới 3 tháng: chủ yếu dùng C3 và ampicillin
  • Từ 18 tuổi đến 60 tuổi: dùng C3 hoặc C3 + vancomycin
  • Người > 60 tuổi: Dùng C3 + ampicillin hoặc vancomycin
  • Người suy giảm miễn dịch hoặc phẫu thuật thần kinh: dùng Ceftazidim + Vancomycin +/- Ampicillin

Sau 2-3 ngày chọc dò lại dịch não tủy để tiếp tục/phối hợp/thay đổi kháng sinh

  • Nếu trực khuẩn gram (-) đa kháng thuốc: dùng meropenem
  • Nếu dị ứng C3: dùng Cloraphenicol
  • Thời gian sử dụng kháng sinh: 14 ngày, chọc lại dịch não tủy để kiểm tra, đến khi protein < 0,5g/l thì ngừng

Làm bài nhớ ghi thời gian và liều dùng các loại kháng sinh.

Điều trị hỗ trợ:

Tùy theo trường hợp mà điều trị cụ thể.

 Chống phù não: Bằng dung dịch manitol 15-20% truyền tĩnh mạch nhanh hoặc magie sulfat…

– An thần, chống co giật bằng diazepam, phenobarbital…

– Chống sốc và truỵ tim mạch bằng truyền dịch, ouabain… Khi có sốc nội độc tố (hay gặp trong VMN và nhiễm khuẩn huyết do màng não cầu) cần dùng Corticoid (prednisolon, dexamethazol) liều cao, ngắn ngày truyền tĩnh mạch, isuprel…

– Chống suy thở: Đặt bệnh nhân nằm tư­ thế dẫn l­ưu, hút đờm rãi, thở oxy…

– Khi sốt cao, nhất là đối với trẻ em cần đề phòng sốt cao co giật, nên cho hạ sốt bằng đắp khăn mát, cởi bớt quần áo, thoáng gió… Khi cần, có thể hạ sốt bằng paracetamol và kết hợp với các thuốc an thần.

– Nuôi d­ưỡng tốt, đề phòng và chống loét v.v…

– Sử  trí các biến chứng:

+ Khi dày dính màng não: Dùng corticoid cho vào ống sống.

+ áp xe não: Cần phải phẫu thuật.

+ Viêm tắc tĩnh mạch não, hội chứng đông máu nội mạch (DIC): Dùng Heparin liệu pháp…

291 views