Cách làm một bệnh án ngoại lồng ngực giúp bạn đạt điểm cao

Đây là một kiểu bệnh án mẫu, giúp bạn dàn ý để viết một bệnh án ngoại lồng ngực được suôn sẻ. Sẽ có những sai sót, do là sinh viên viết, tuy nhiên, bạn vẫn có thể dùng để tham khảo được. Nếu có phát hiện hoặc góp ý gì cho bệnh án được tốt hơn, hãy comment bên dưới.

BỆNH ÁN NGOẠI LỒNG NGỰC

I. Phần HÀNH CHÁNH:

1. Họ tên BN: NGUYỄN HỒNG A

2. Tuổi: 55 tuổi

3. Giới tính: Nữ

4. Nghề nghiếp: Làm nông

5. Dân tộc: Kinh

6. Địa chỉ: Khu A, phường B A, TP Phan Rang- Tháp Chàm, tỉnh Ninh Thuận

7. Địa chỉ liên lạc: vợ Nguyễn Thị T cùng địa chỉ, sđt: 0123456789

8. Ngày giờ NV: 17h38′ 4/9/2019

9. Ngày làm bệnh án: 9h 9/9/2019

II. LÝ DO NHẬP VIÊN: 

Đau ngực (P) + khó thở do té ngã

III. BỆNH SỬ:

   Cách NV 10 phút, BN bị rơi từ trên độ cao #4m, đập vùng hông lưng (P) xuống đất => BN đau vùng ngực và hông lưng (P), đau nhói liên tục, đau không lan, BN nằm yên  thì thấy đỡ đau hơn, hít sâu hay cử động thì đau tăng, có kèm theo khó thở, khó thở liên tục, khó thở 2 thì. Chưa xử trí gì. Đau và khó thở tăng dần => Nhập bệnh viện tỉnh Ninh Thuận điều trị

  Nhập viện trong tình trạng:

  • Tỉnh táo, tiếp xúc được
  • Da niêm mạc hồng
  • Than đau lưng, ngực (P)
  • Tim nhịp đều rõ, không nghe âm thổi
  • Phổi không nghe rale
  • Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ chạm
  • Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
  • Cổ mềm, chưa phát hiện dấu hiệu TK khu trú
  • Các cơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lý
  • DHST:

Mạch: 90 l/p

Nhịp thở: 20 l/p

Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhiệt độ: 37oC

  Hiện tại là ngày thứ 6 của bệnh và điều trị, bệnh nhân còn khó thở, đau ngực hông lưng (P) tăng khi cử động hay hít sâu, đau liên tục gây mất ngủ. Không sốt. Ăn uống được, cầu tiểu bình thường.

IV. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:

– Nội khoa: Tăng huyết áp #2 năm, điều trị liên tục Amlodipin 1 viên/ ngày

                    Chưa dị ứng thuốc gì

– Ngoại khoa: Chưa mổ lần nào

2. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 9h 9/9/2019

1. Toàn thân:

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da

– Không phù

– Hạch ngoại vi không sờ chạm

– Tuyến giáp không lớn

– Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 80l/p

Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20l/p

Nhiệt độ: 37 oC

Thể trạng gầy (BMI=18,6)

2. Cơ quan:

bệnh án ngoại lồng ngực
cơn đau ngực bất thường biểu hiện cho bệnh: ảnh minh họa

a/ Bệnh ngoại khoa:

– Than đau liên tục ngưc và hông lưng (P), tăng khi cử động hay hít sâu

– Có điểm biến dạng ở vùng xương sườn 6,7, ấn vào ổ gãy thì đau chói

– Lồng ngực di động đều theo nhịp thở

   Không có co kéo cơ hố hấp phụ, khoang gian sườn không giãn

– Rung thanh bình thường

– Gõ trong

– Rì rào phế nang giảm ở đáy phổi (P), tiếng cọ màng phổi (P)

b/ Tim mạch:

– Mỏm tim nằm khoang liên sườn 5 đường trung đòn T

­– T1 T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý.

c/ Tiêu hóa:

– Bụng di động theo nhịp thở

– Bụng mềm

– Gan lách không sờ chạm

d/ Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam 55 tuổi vào viện vì đau ngực (P) và khó thở do té ngã, hiện tại là ngày thứ 6 của bệnh và điều trị. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ, em ghi nhận các triệu chứng sau:

*Triệu chứng cơ năng:

– Đau liên tục ngưc và hông lưng (P), tăng khi cử động hay hít sâu

– Khó thở 2 thì liên tục

*Triệu chứng thực thể:

– Có điểm biến dạng ở vùng xương sườn 7, ấn vào ổ gãy thì đau chói

– Rì rào phế nang giảm ở đáy phổi (P), tiếng cọ màng phổi (P)

*Tiền sử: Tăng huyết áp #2 năm, điều trị liên tục

bệnh án ngoại lồng ngực
kíp mổ một ca ngoại lồng ngực: ảnh minh họa

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: 

Tràn dịch màng phổi (P) do chấn thương ngực kín- Gãy xương sườn 7/ Tăng huyết áp có kiểm soát

VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Tràn máu màng phổi (P) do chấn thương ngực kín

IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

– BN trước đó bị té từ độ cao #4m, khi thăm khám có các triệu chứng của tràn dịch màng phổi (Rì rào phế nang giảm ở đáy phổi P, tiếng cọ màng phổi P) => nghĩ nhiều tới tràn dịch màng phổi bên P.

– Tuy nhiên, bệnh nhân trước đó có tai nạn nên không loại trừ BN có tràn máu màng phổi.

– Đau liên tục ngưc và hông lưng (P), có điểm biến dạng ở vùng xương sườn 7, ấn vào ổ gãy thì đau chói => nghĩ tới gãy xương sườn 7

X. ĐỀ NGHỊ CLS cho bệnh nhân

bệnh án ngoại lồng ngực
xquang lồng ngực bình thường: ảnh minh họa

– CTM

– Xét nghiệm sinh hóa: Glucose máu, Ure máu, Creatinin máu

– Siêu âm ngực bụng

– Xquang ngực thẳng, Xquang cột sống thắt lung thẳng, nghiêng

– CTscanner lồng ngực

XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

– Siêu âm: Tràn dịch màng phổi (P) lượng ít

– Xquang ngực thẳng: Không thấy hình ảnh tổn thương phổi màng phổi và các xương sườn trên film

– Xquang cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng: Không thấy tổn thương cột sống thắt lưng trên film

– CTscanner lồng ngực:

Tràn dịch màng phổi (P) lượng ít

Gãy các cung sau xương sườn 5,7,8,9,10

XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

– Siêu âm kết quả tràn dịch lượng ít

– CTscanner lồng ngực: Tràn dịch màng phổi (P) lượng ít. Gãy các cung sau xương sườn 5,7,8,9,10

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Tràn dịch màng phổi P lượng ít do chấn thương ngực kín – Gãy cung sau xương sườn 5,7,8,9,10 (P)/ Tăng huyết áp có kiểm soát

XIV. ĐIỀU TRỊ

Meloxicam 15mg x 1 ống

TB 8h

Paracetamol 500mg x 2 viên x 2 lần

Uống 8h-16h

TB01, cháo

CSCI

XV. TIÊN LƯỢNG:

Dè dặt

XVI. PHÒNG BỆNH

–          Hạn chế cử động, nằm ngửa, không nên tự ý vân động  khi mà không có sự đồng ý của bác sĩ.

–          Tuân thủ  phương  pháp điều trị của bác sĩ

–          Phơi nắng

–          Nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ, dinh dưỡng hợp lý

Bổ túc: cách đọc xquang ngực

Có thể đọc các vùng phim X quang ngực theo thứ tự chữ cái đầu tên tiếng Anh của chúng:[2]

Airways  có thể dịch là Đường thở, bao gồm cả đậm rốn phổi

Breast shadows có thể dịch là bóng vú

Bones có thể dịch là xương, ví dụ gãy xương sườn và tổn thương hủy xương 

Cardiac silhouette có thể dịch là bóng tim, xác định tim to

Costophrenic angles có thể dịch là góc sườn hoành, bao gồm tràn dịch màng phổi

Diaphragm có thể dịch là cơ hoành,ví dụ: dấu hiệu khí tự do (liềm hơi) cho thấy có thủng tạng rỗng trong ổ bụng

Edges có thể dịch là đỉnh phổi, ví dụ: xơ hóa đỉnh phổi, tràn khí màng phổi, dày mảng phổi, mảng xơ màng phổi 

Extrathoracic tissues có thể dịch là mô ngoài thành ngực

Fields  có thể dịch là trường phổi(nhu mô phổi),tìm dấu hiệu của tràn dịch phế nang.

Failure có thể dịch là bệnh lý phế nang tăng sinh mạch có hoặc không có tràn dịch màng phổi

Nên xác định vị trí tổn thương hoặc nhiễm trùng, việc này có thể khá khó khăn trong phim x quang ngực nhưng có thể dựa vào dấu hiệu bóng mờ và dấu hiệu che lấp rốn phổi.

Nếu mờ  một bên cơ hoành thì có thể tổn thương liên quan đến thùy dưới. Nếu bờ phải tim mờ, có thể có bệnh lý ở thùy giữa hoặc biến dạng ngực lõm lòng thuyền. Nếu mờ bờ trái tim thì có thể có bệnh lý ở thùy lưỡi.

Chúc các bạn học ngoại lồng ngực vui vẻ. chào thân ái và quyết thắng. Mình đi học đây!

178 views