Bệnh án ngoại khoa – Viêm ruột thừa cấp – Mổ nội soi chuyển mổ hở

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA – Viêm ruột thừa

ruot thua wiki suckhoez
Bệnh án viêm ruột thừa

I.Hành chính

-Họ và tên: Phạm Đình C    Giới tính: Nam          Tuổi: 92 tuổi

-Địa chỉ: Quận Bình Thạnh

-Ngày nhập viện:10g35 ngày 26/2/2019

-Ngày giờ làm bệnh án: 14h ngày 26/2/2019

II. Lý do nhập viện: Đau bụng ngày 2

III. Bệnh sử: Người nhà khai

Cách nhập viện 2 ngày, BN sau ăn cơm khoảng 4-5h thì buồn nôn và nôn 1 lần, nôn ra thức ăn không lẫn  máu, lượng vừa, kèm đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, quanh rốn rồi lan khắp bụng, kèm chướng bụng tăng dần, không tư thế giảm đau, kèm sốt không rõ nhiệt độ, không đi tiêu được, không rõ xì hơi. BN không đi khám, không dùng thuốc. Sáng ngày nhập viện, tình trạng trên không giảm, cường độ đau tăng dần liên tục kèm chướng bụng tăng dần => Nhập cấp cứu BV Gia Định. Trong quá trình bệnh, BN ăn uống ít, tiểu vàng trong.

IV.Tiền căn

1.      Nội khoa:

BN bị điếc từ năm 15 tuổi.

Chưa ghi nhận bệnh lý

2.      Ngoại khoa:chưa ghi nhận bệnh lý

3.      Gia đình:Chưa ghi nhận bệnh lý

4.      Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, thuốc.

VI. Khám:

1.Tổng quát:

– Sinh hiệu: Mạch:118 l/ph    HA:130/80mmHg     Nhịp thở: 21 l/ph      Nhiệt độ:39oC

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Niêm hồng

– Không phù

2.Vùng đầu mặt cổ:

– Củng mạc mắt không vàng

– Môi khô, lưỡi dơ

– Tuyến giáp không to

-Hạch cổ không sờ chạm

3. Ngực:

-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

-Tim: T1,T2 đều rõ, tần số 118 l/p, không âm thổi

-Phổi trong, không rales

4. Bụng:

– Bụng chướng căng đều, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.

– Nhu động ruột  6l/p, âm sắc nhỏ.

-Gõ vang.

-Ấn đau khắp bụng, ấn đau nhiều HCP hơn các vị trí khác.

-Không thấy khối thoát vị

-Không thăm khám trực tràng

5.Tiết niệu: Chạm thận âm tính

6.Thần kinh: Cổ mềm, không yếu liệt vận động, không dấu hiệu thần kinh khu trú

7.Tứ chi- cột sống: Không biến dạng, không gù vẹo, không giới hạn vận động các khớp

8. Thăm hậu môn-trực tràng: Không thăm khám được

VII. Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 92 tuổi, nhập viện vì đau bụng ngày 2

TCCN:

–    Đau bụng quanh rốn lan khắp bụng, đau liên tục.

–         Chướng bụng tăng dần

–         Sốt, không đi tiêu 2 ngày.

–         Nôn

TCTT:

–    Môi khô, lưỡi dơ

–    Bụng chướng, ấn đau khắp bụng, ấn đau nhiều nhất ở HCP.

–    Nhu động ruột 6 lần/phút, âm sắc nhỏ

–    Bụng gõ vang

VIII. Đặt vấn đề:

BN nam, 92 tuổi, nhập viện vì đau bụng ngày 2, qua thăm hỏi bệnh và thăm khám có các vấn đề sau:

–         Hội chứng nhiễm trùng

–         Hội chứng tắc ruột

–         Đau khắp bụng liên tục, ấn đau nhiều nhất ở HCP

IX. Chẩn đoán sơ bộ:Theo dõi ruột thừa vỡ biến chứng viêm phúc mạc toàn thể.

X. Chẩn đoán phân biệt:

Theo dõi tắc ruột nghi do K đại tràng biến chứng nhiễm trùng

XI. Biện luận lâm sàng:

–          BN có viêm phúc mạc do đau bụng, ấn đau khắp bụng và có hội chứng nhiễm trùng Và Cần làm thêm CTM, CRP

–         Nghĩ nhiều nguyên nhân viêm phúc mạc do viêm ruột thừa vì BN đau bụng cấp tính, hội chứng nhiễm trùng, ấn đau nhiều nhất vùng hố chậu phải. Do BN điếc, giao tiếp không tốt với người nhà nên tình trạng viêm ruột thừa kéo dài dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể gây liệt ruột cơ năng.

–         Chưa loại trừ nguyên nhân tắc ruột do K đai tràng do BN có đau, nôn, bí, chướng. Dịch tễ Bn già nên nghĩ đến K đại tràng, tuy nhiên tuy nhiên ít nghĩ vì chưa ghi nhận tình trạng thay đổi tính chất đi cầu hay tiêu ra máu trước đây của BN, cũng như HC cận u như mệt mỏi, chán ăn, sụt cân.  Cần làm thêm các xét nghiệm hình ảnh học Xquang bụng đứng không sửa soạn, siêu âm bụng, CT để chẩn đoán.

dau bung
Các bệnh liên quan đến vị trí đau bụng

XII. Cận lâm sàng:

Đề nghị: Công thức máu, CRP, đường huyết mao mạch, AST, ALT, urê, creatine, bilan đông máu.

ECG, siêu âm bụng, X quang ngực, CT scan.

Kết quả CLS:

CRP: 123,69

Glucose: 8,28 mmol/l

TPTTBM
WBC 16,2     4-10 k/uL

Neu%  92,1   40-77 %
Neu  14,92    2-7.5 k/uL
RBC  5,36    3.9-5.4 T/L
Hgb   141     125-145 g/L
Hct   0.443   0.35-0.47
MCV   82,6   80-100 fL
MCH    26,3     26-34 pg
MCHC   318    310-360 g/L
PLT  271    150-400 Giga/L
Sinh hóa máu
Urea 5,6    1.7-8.3 mmol/L
Creatinine   93,2   44-88 umol/L
AST 17,2  <= 31 U/L
ALT 30,9 <= 31 U/L
PT(TQ) giây 16,9
PT% ( tỷ lệ prothrombin)72
INR  1,24
Điện giải đồ
Na+: 125,3
K+: 4,44
Cl-: 91

Siêu âm: Nang gan (T), Nang 2 thận, phì đại tuyến tiền liệt, bụng chướng hơi.

X quang: bóng hơi dạ dày lớn, không ghi nhận mức nước hơi

CT scan: ruột thừa vùng HCP, d# 16mm, lòng ứ dịch và khí, đoạn gốc có sỏi phân thăm nhiễm mỡ và tụ dịch xung quanh, thoát vị bẹn (T), KT# 34mm x 45mm, cổ túi # 30 mm, thành phẩn gồm một đoạn đại tràng sigma và mạc treo, thành ruột không giãn thành không dày. KL: VPM khu trú ruột thừa, thoát vị bẹn (T) chưa biến chứng, nang gan (T), nang 2 thận, phì đại tuyến tiền liệt.

XIII. Biện luận cận lâm sàng:

–         CTM BC tăng 16.2k/uL, Neu chiếm 92.1% kèm với CRP  tăng 123.69 à BN có nhiễm trùng + Lâm sàng BN sốt, mạch nhanh, ấn đau khắp bụng à Viêm phúc mạc

–         CT ghi nhận tình trạng ruột thừa tăng kích thước, ứ đọng dịch và khí, viêm, thâm nhiễm mỡ xung quanh à VRT, loại trừ tắc ruột do K đại tràng.

–         Na+ máu giảm à Rối loạn điện giải

XIV. Chẩn đoán xác định: Viêm ruột thừa vỡ biến chứng viêm phúc mạc toàn thể

XV. Xử trí cấp cứu

–         Nằm nghỉ ngơi, ngưng ăn uống

–         Lập đường truyền tĩnh mạch

–         Truyền NaCl 0.9%

–         Kháng sinh dự phòng: Cefa 3 + Metronidazol

XVI. Phẫu thuật

–         BN được gây mê NKQ, mổ nội soi. Tuy nhiên, do ruột chướng hơi nhiều gây khó khăn trong thao tác à BN chuyển sang mổ hở, đường mổ dọc giữa trên và dưới rốn

–         Ruột hồng, các quai ruột chướng hơi nhiều.

–         Cắt ruột thừa: Ruột thừa tím đen, vỡ, kích thước dài khoảng 5 – 6 cm

–         Rửa ổ bụng với NaCl 0.9%

–         Khâu đóng ổ bụng không đặt dẫn lưu.

1438238967930
Mổ ruột thừa nội soi

 Chẩn đoán sau mổ: Viêm ruột thừa hoại tử thủng biến chứng viêm phúc mạc toàn thể

739 views